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医保问答系列之职工医保政策问答

时间:2021-11-07 01:23 点击次数:
  本文摘要:1.职工基本医疗保险笼罩规模?答:凭据《社会保险法》,所有用人单元,包罗企业(国有企业、团体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单元、社会团体、民办非企业单元及其职工,到场职工基本医疗保险。2.灵活就业人员是否可以到场职工基本医疗保险?答:无雇工的个体工商户、未在用人单元到场职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以到场职工基本医疗保险。3.职工基本医疗保险的运行原则是什么?

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1.职工基本医疗保险笼罩规模?答:凭据《社会保险法》,所有用人单元,包罗企业(国有企业、团体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单元、社会团体、民办非企业单元及其职工,到场职工基本医疗保险。2.灵活就业人员是否可以到场职工基本医疗保险?答:无雇工的个体工商户、未在用人单元到场职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以到场职工基本医疗保险。3.职工基本医疗保险的运行原则是什么? 答:基本医疗保险费由用人单元和职工配合肩负;基本医疗保险基金实行社会统筹和小我私家账户相联合,以收定支,收支平衡;基本医疗保险的水平与本市经济生长水平以及财政、用人单元和小我私家的蒙受能力相适应。4.职工基本医疗保险费由谁缴纳?答:单元参保的,职工基本医疗保险费由用人单元和职工按月缴纳。

灵活就业人员到场职工基本医疗保险,由小我私家按月缴纳职工基本医疗保险费。5.职工基本医疗保险的缴费基数如何确定?答:单元职工以本人上年度月平均人为作为缴费基数,并按2%缴纳职工基本医疗保险费,由所在单元从职工本人人为中代扣代缴。职工没有上年度月平均人为的,以今年度月平均人为作为缴费基数;没有今年度月平均人为的,以当月人为作为缴费基数。

职工月平均人为或者当月人为低于上年度全市职工月平均人为60%的,以上年度全市职工月平均人为的60%作为缴费基数;凌驾上年度全市职工月平均人为300%的,以上年度全市职工月平均人为的300%作为缴费基数。灵活就业人员以上年度全市职工月平均人为作为缴费基数。6.到场职工基本医疗保险的缴费费率是几多?答:单元职工以本人缴费基数的2%,按月缴纳职工基本医疗保险费;用人单元以本单元职工缴费基数之和作为缴费基数,以8%按月缴纳职工基本医疗保险费。灵活就业人员以缴费基数的6%,按月缴纳职工基本医疗保险费。

7.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后,用人单元及其职工到场职工基本医疗保险的缴费费率有无改变? 答:现在没有改变,用人单元的职工医疗保险缴费费率为8%,单元职工小我私家的职工医疗保险缴费费率为2%。8.职工基本医疗保险缴费年限政策?答:职工缴纳基本医疗保险费的年限(含视同缴费年限和实际缴费年限)男性累计满30年、女性累计满25年,且实际缴费年限满10年,按划定管理退休手续后可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费年限不满划定年限的,退休时由用人单元、职工本人按划定一次性补足应当缴纳的基本医疗保险费。

9.用人单元和职工一次性缴纳基本医疗保险费以补足缴费年限的盘算公式?答:用人单元和职工一次性缴纳基本医疗保险费以补足缴费年限的盘算公式为:缴费金额=年度缴费尺度*应补足的缴费年限上述公式中,年度缴费尺度为补缴用度时上年度全市职工平均人为的5%,应补足的缴费年限中不足一年的月份折算成年,并保留两位小数。10.职工基本医疗保险费由哪个部门征收?答:税务部门卖力征收基本医疗保险费,并将征收的基本医疗保险费实时转入基本医疗保险基金财政专户。

11.职工基本医疗保险基金的组成?答:职工基本医疗保险基金组成如下:(1)用人单元缴纳的基本医疗保险费;(2)职工缴纳的基本医疗保险费;(3)基本医疗保险基金的利息;(4)基本医疗保险费的滞纳金;(5)依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。12.单元职工基本医疗保险小我私家账户的组成?答:小我私家账户组成如下:(1)职工小我私家缴纳的基本医疗保险费;(2)用人单元缴纳的基本医疗保险费中按划定划入的部门;(3)小我私家账户资金的利息;(4)依法纳入小我私家账户的其他资金。

13.单元职工基本医疗保险小我私家账户的划入政策?答:单元职工小我私家缴纳的基本医疗保险费全部划入小我私家账户;用人单元缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入小我私家账户:(1)职工年事在35岁(含35岁)以下的,按本人缴费基数的 1.1% 划入;(2)职工年事在35岁至45岁(含45岁)的,按本人缴费基数的1.4%划入;(3)职工年事在45岁以上的,按本人缴费基数的1.7%划入;(4)退休人员年事在70岁(含70岁)以下的,以本人上年度月平均退休费为基数,按4.8%划入;(5)退休人员年事在70岁以上的,以本人上年度月平均退休费为基数,按5.1%划入。退休人员没有上年度月平均退休费的,以本人今年度月平均退休费为基数;没有今年度月平均退休费的,以当月退休费为基数;退休费低于上年度全市职工月平均人为80%的,以上年度全市职工月平均人为的80%为基数。14.按划定缴纳职工基本医疗保险费后,什么时候可以享受基本医疗保险待遇?答:用人单元及其职工按划定缴纳基本医疗保险费 1个月后,职工和退休人员开始享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员首次参保,一连缴纳基本医疗保险费满6个月后,从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。

15.灵活就业人员中断缴费补缴后,如何享受基本医疗保险待遇?答:灵活就业人员一连中断缴费3个月及以内的,在补足中断缴费期间的医疗保险费后,医保经办机构应补付其中断缴费期间的基本医疗保险待遇。灵活就业人员一连中断缴费凌驾3个月或一个保险年度内累计中断缴费在4个月及以上重新缴费的,视同再次参保。再次参保缴费的,从缴费次月起开始享受门诊和购药津贴;一连缴纳基本医疗保险费满6个月后,从第7个月起开始享受住院和门诊治疗重症(慢性)疾病待遇。

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中断缴费后再次参保的,可将中断缴费期间的基本医疗保险费补齐,中断缴费期间的门诊和购药津贴予以补记,住院和门诊治疗重症(慢性)疾病待遇不予补付。16.职工基本医疗保险住院起付尺度是几多?答:住院起付尺度:三级医疗机构800元,二级医疗机构600元,一级医疗机构400元,社区卫生服务中心200元。参保人员在一个保险年度内两次以上(含两次)住院治疗,住院起付尺度减半(社区卫生服务中心除外)。17.职工住院,职工基本医疗保险统筹基金支付比例和小我私家自付比例是几多?答:职工住院:三级医疗机构统筹基金支付比例86%,小我私家自付比例14%;二级医疗机构统筹基金支付比例89%,小我私家自付比例11%;一级医疗机构统筹基金支付比例92%,小我私家自付比例8%;社区卫生服务中心统筹基金支付比例92%,小我私家自付比例8%。

退休人员小我私家自付比例是职工小我私家自付比例的80%。18.职工基本医疗保险年度最高支付限额是几多?答:职工基本医疗保险年度最高支付限额为24万元。19.职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病的病种有几多?答:职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病的病种有31种。

20.职工医保与住民医保相比,门诊治疗重症(慢性)疾病的病种是否相同?答:职工医保与住民医保相比,门诊治疗重症(慢性)疾病的病种名称和数量相同。21.职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病是否设起付尺度?答:职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病不设起付尺度。22.职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病的报销比例是几多?答:慢性肾衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排挤、肝移植术后抗排挤的报销比例:职工为87%,退休人员为90%;恶性肿瘤(含白血病)放化疗、高血压3级(有心、脑、肾、主动脉并发症之一的)、糖尿病(有熏染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的)、重症神经病(包罗精神破裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)的报销比例:职工为80%,退休人员为85%;慢性肾衰竭(慢性肾病4期及以上)、乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗、慢性重度肝炎、肝硬化(失代偿期)、慢性阻塞性肺疾病(GOLD3级及以上)、慢性肺源性心脏病(到达肺、心功效失代偿期的)、甲状腺功效亢进症(发生了甲状腺毒症性心脏病的)、重型再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮、类风湿枢纽炎(X线检查枢纽病变Ⅲ期及以上的)、系统性硬化病(到达皮肤病变硬化期或萎缩期的)、强直性脊柱炎(泛起“放射学骶髂枢纽炎”的)、帕金森病、帕金森综合征、血管介入治疗术后、心脏瓣膜替换术后、孤苦症(孤苦谱系障碍)、脑性瘫痪、精神发育迟滞(伴有精神症状的)、重症肌无力(中度全身型及以上)、脑血管疾病后遗症(经影像学证实而且有严重神经功效缺损)、癫痫、冠心病(心力衰竭到达难治性终末期心衰阶段)、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病(心力衰竭到达难治性终末期心衰阶段)的报销比例:职工为60%,退休人员为65%。23.职工医保门诊治疗重症(慢性)疾病的支付限额是几多?答:恶性肿瘤(含白血病)、慢性肾衰竭需做肾透析治疗、肾移植术后抗排挤、肝移植术后抗排挤的支付限额为24万元;乙型肝炎的抗病毒治疗、丙型肝炎的抗病毒治疗的支付限额为25000元;血友病的支付限额为20000元;重型再生障碍性贫血的支付限额为12000元;高血压3级(有心、脑、肾、主动脉并发症之一的)、糖尿病(有熏染、心、肾、眼、神经、血管并发症之一的)、慢性肾衰竭(慢性肾病4期及以上)、慢性重度肝炎、肝硬化(失代偿期)、慢性阻塞性肺疾病(GOLD3级及以上)、慢性肺源性心脏病(到达肺、心功效失代偿期的)、甲状腺功效亢进症(发生了甲状腺毒症性心脏病的)、血管介入治疗术后、心脏瓣膜替换术后、脑血管疾病后遗症(经影像学证实而且有严重神经功效缺损)、冠心病(心力衰竭到达难治性终末期心衰阶段)、冠心病外科治疗术后、风湿性心脏病(心力衰竭到达难治性终末期心衰阶段)的支付限额为7000元;重症神经病(包罗精神破裂症、心境障碍、脑器质性精神障碍)、系统性红斑狼疮、类风湿枢纽炎(X线检查枢纽病变Ⅲ期及以上的)、系统性硬化病(到达皮肤病变硬化期或萎缩期的)、强直性脊柱炎(泛起“放射学骶髂枢纽炎”的)、帕金森病、帕金森综合征、孤苦症(孤苦谱系障碍)、脑性瘫痪、精神发育迟滞(伴有精神症状的)、重症肌无力(中度全身型及以上)、癫痫的支付限额为5000元。

24.同时患有两种及以上门诊治疗重症(慢性)疾病的统筹基金支付比例和限额是几多?答:(1)各疾病支付比例遵从本问答第22条划定。(2)同时患有两种及以上门诊治疗重症(慢性)疾病的,支付限额由两部门组成,一是由患者从所患疾病中自行选择一个疾病的支付限额;二是其他每增加一个疾病,支付限额增加2000元(但统筹基金支付的各项用度累计不得凌驾年度最高支付限额)。

(3)各疾病支付限额不得凌驾本问答第23条的划定。25.如何到场职工大额医疗保险?答:到场职工基本医疗保险的同时到场职工大额医疗保险。26.职工大额医疗保险费缴费尺度是几多?答:本市职工基本医疗保险的参保人员,每人每月按7元的尺度缴纳职工大额医疗保险费。27.职工大额医疗保险费的缴费方式?答:职工大额医疗保险费由参保人员在每月缴纳基本医疗保险费时一并缴纳,其中单元职工由用人单元按月代扣代缴,退休人员由医保经办机构按月从其医保小我私家账户中扣缴。

28.职工大额医疗保险赔付比例和小我私家自付比例是几多?答:在一个保险年度内,职工、退休人员住院、门诊紧迫抢救和在门诊治疗切合《关于调整基本医疗保险门诊治疗重症(慢性)疾病有关政策的通知》(武人社发〔2017〕46号)所列重症疾病,切合职工基本医疗保险政策划定的医疗用度,在24万元以上(不含24万)的部门,保险人赔付98%,被保险人小我私家自付比例为2%。10万元以上(不含10万元)至20万元(含20万元)的部门,被保险人小我私家自付比例为4%;20万元以上(不含20万元)至24万元(含24万元)的部门,被保险人小我私家自付比例为2%,余下部门由基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险基金按有关政策划定肩负。29.职工大额医疗保险的赔付限额是几多?答:保险人在一个保险年度内,赔付给每个被保险人的大额医疗保险用度最高数额为30万元(不包罗10万元至24万元由大额医疗保险基金分管支付的用度)。30.被保险人当月未缴纳大额医疗保险费,次月能否享受待遇?答:被保险人当月未缴纳大额医疗保险费,保险人可于次月中止赔付其大额医疗保险用度,被保险人在保险期间补齐欠缴的大额医疗保险费,保险人恢复保险责任;被保险人欠缴大额医疗保险费期间发生的医疗用度,保险人不负担保险赔付责任。


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